病例来源 深圳市人民医院 乳腺MDT ” 患者 女性 , 55岁 月经史 绝经后 主诉 发现右乳肿物6个月入院 体查 ·右乳上象限可触及一个约8cm * 7cm肿物 ·质硬，边界不清， ·肿物表面皮肤未破溃 ·右腋可触及可疑肿大淋巴结，最大2cm 辅查 ·血液常规、生化、肿瘤标记物等检测 ·胸腹联合CT平扫+增强，脑部CT平扫 ·全身骨扫描未见可疑转移灶 超声（2021.4） ① 右乳 ·右侧乳房内可见一个大小约71×33mm肿块图像，形状呈不规则形，边界欠清晰，内部回声不均匀，其内可见多发散在粗大强回声，后方回声无变化。 ·右乳实质性肿物，BI-RADS 5 ② 右腋下淋巴结 右侧腋下可见5个淋巴结，大小不等，最大约22×10mm，形状呈分叶状，皮质增厚，内部为低回声，分布均质，边界清楚，淋巴门消失。 MRI 乳腺及淋巴结超声 ·右乳外上象限局部腺体结构紊乱，右乳局部皮肤增厚，呈片状长T2信号影。动态扫描：右乳外上象限后带病灶早期呈肿块样强化，肿块形态呈不规则形，边缘伴毛刺，大小约68×37×54mm，呈不均匀强化。 ·右侧腋窝多发肿大淋巴结 穿刺病理 右侧乳腺浸润性非特殊类型癌，原位癌占比约40%。 ·IHC：ER(-)、PR(-)、HER-2(弥漫 3+)、Ki-67(60%+) ·右侧腋窝淋巴结：穿刺标本见癌组织浸润 · 右侧乳腺浸润性非特殊类型癌 · cT3N1M0，IIIa期 ① 新辅助治疗方案1 ·多西他赛 75mg/m2，IV d1 + 卡铂 AUC 5，IV d1 + 曲妥珠单抗6mg/kg， IV d1 + 帕妥珠单抗420mg，IV d1 ，q21d，计划行6疗程。 ·疗效评价：SD ·超声：完成2疗程后肿块有所缩小，完成4疗程肿块无明显变化。 ②更换新辅助治疗方案 ·疗效评价：PR ·超声：2疗程后临床从6cm到不可触及肿物 ·CT：影像如下图 ·患者强烈要求行手术治疗 ① 术后病理 ·（右侧）乳腺浸润性非特殊类型癌，Ⅱ级 ·残留浸润癌呈多灶性，最大灶直径约0.2cm ·瘤床最大3.5cm径 ·右腋窝淋巴结未见癌转移（0/16），其中5枚可见治疗后改变。 ·新辅助治疗后评价：MP分级（4级）；RCB-Ⅰ ②术后辅助治疗方案 曲妥珠单抗6mg/kg，IV d1 + 吡咯替尼320mg，qd 绝经后HR阴性HER2阳性不可手术局部晚期乳腺癌，经过新辅助TCHP4个疗程后疗效不佳，仍然不可手术，更改方案为吡咯替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨后肿瘤迅速缩小，2疗程后从不可手术变为可手术，按患者要求行手术治疗，术后病理评估为RCB-I。 嘉宾简介 PROFILE 王坤 教授 广东省人民医院肿瘤医院 副院长 ·主任医师，肿瘤学博士，博士研究生导师 ·CSCO乳腺癌专委会 常委 ·中国抗癌协会乳腺癌专委会 委员 ·广东省医学会乳腺病学分会 副主任委员 ·广东省医学会乳腺病学分会青年委员会 主任委员 ·2015年世界乳腺癌大会获得KBCF Scholarship ·2017年第一届中国好医生获得者 ·2019年国之名医获得者 这是一例初诊cT3N1M0、HER2阳性绝经后乳腺癌患者，该患者在经历4周期TCbHP方案治疗后疗效评估为SD，换用以吡咯替尼为基础的方案(吡咯+曲妥+卡培)治疗2周期后，患者在6周期整体疗效评价为PR，术后病理提示MP分级为4级，显示出吡咯替尼在新辅助治疗中的疗效。 众所周知，HER2阳性乳腺癌在生物学行为上表现出侵袭性强、易复发转移、预后差的特点，指南更多推荐采用新辅助治疗的模式。针对此类患者的抗HER2新辅助治疗方案的差异主要体现在靶向药物的选择上，目前可供临床考虑的方案主要有3种： （1）联用大分子双靶方案：NeoSphere研究[1]、PEONY研究[2]均证实在曲妥珠单抗的基础加用帕妥珠单抗可以提高pCR率总体接近约40%，尽管如此，相关研究显示新辅助TH或THP方案，仍有50%以上患者无法达到pCR。 （2）ADC药物：ADC药物可通过将化疗药物与单克隆抗体耦合，起到靶向化疗的作用。ADAPT研究显示，在HR+/HER2+的早期乳腺癌患者中，新辅助单药T-DM1治疗12周取得41%的pCR率，KRISTINE研究[3]显示化疗联合双靶向治疗pCR率为56%，显著优于T-DM1联合帕妥珠单抗的44%，这也提示在新辅助领域双靶去化疗的尝试仍需进一步的探索。 （3）小分子TKI靶向药物，包括Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>LApatinib/ target=_blank class=infotextkey>拉帕替尼、吡咯替尼等。HER2的多种耐药机制涵盖了胞内胞外多条路径，而胞外大分子治疗不敏感可通过胞内小分子TKI逆转，因此大分子单抗+小分子TKI靶向药里应外合可增加协同抗HER2作用。NeoALTTO研究[4]比较了Lapatinib/ target=_blank class=infotextkey>拉帕替尼联合曲妥珠单抗新辅助治疗的效果，虽然pCR率有提高，但后续的ALTTO辅助治疗研究并没有显示患者生存的获益。NSABP-FB7研究[5]中，H+奈拉替尼治疗的pCR率达50%，优于H及奈拉替尼单靶治疗。而作为我国自主研发的创新药物-原研之光吡咯替尼，在多项Ⅱ期研究均显示吡咯替尼+H新辅助治疗均获得50%以上的tpCR率[6-9],重庆西南医院发起的II期研究（SWH-B004）[10]证实P+EC-TH方案在II-III期患者中的tpCR率可高达75%，4周期和8周期治疗结束时的ORR分别可达75%和100%，显示出快速缩瘤的效果，同时吡咯替尼联合蒽环类药物使用并未增加心脏毒性的风险。而由复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授担任主要研究者，全国17家中心共同参与的吡咯联合TH对比安慰剂联合TH新辅助治疗HER2阳性乳腺癌的III期临床研究在6月4日宣布临床达到了tpCR主要终点，2021年9月24日，CDE 官网显示，恒瑞医药的马来酸吡咯替尼片新适应症上市申请拟优先审评，有望加速审评审批。其适应症为：联合曲妥珠单抗及多西他赛，适用于治疗表皮生长因子受体 2（HER2）阳性早期或局部晚期乳腺癌患者的新辅助治疗。 尽管目前各大指南皆推荐曲帕双靶联合化疗方案作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的优选，然而部分患者在新辅助治疗早期阶段疗效不佳，此时可考虑更换无交叉耐药的其他治疗方案。吡咯替尼作为中国原研的不可逆的小分子TKI类抗HER2药物，可靶向于HER1、HER2和HER4胞内激酶区，抑制肿瘤细胞生长。众多研究结果提示均吡咯替尼可以用于早期HER2阳性乳腺癌患者的新辅助治疗，而其治疗的最佳应用疗程、联合用药方案仍需值得在临床中进一步探索。 06 参考文献 [1] Gianni L, et al. Lancet Oncol, 2016. 17(6): 791-800. [2] ZM Shao. et al. JAMA Oncol, 2019: E1-E6. [3] Hennessy MA, MORRis PG. Optimizing Anti-HER2 Therapy in early breast cancer: updates from the KRISTINE trial. Ann Palliat Med. 2020 Mar;9(2):504-509. [4] Baselga J, et al. Lancet 2012; 379: 633–40. [5] Jacobs S, et al. Cancer Res. 2016 Feb 15;76:PD [6] Liu Z, et al. 2020 ESMO. 224P. [7] Luo T, et al. 2020 ESMO. 225P. [8] Xuhong J, et al. Oncologist. 2020 Sep 30. [9] Content of this presentation is the property of the author,licensed by ASCO.Permission required for reuse [10] Xuhong J, Qi X, Tang P, et al.Oncologist.2020 Sep 30. 01 患者基本信息
02 病史回顾
03 术前诊断
04 治疗方案
新辅助治疗
手术治疗
病例总结
05 专家点评
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